Как обычно, не претендуя на носителя истины в последней инстанции, рассказываю о своём опыте наблюдений взаимодействия пациентов с депрессией и психобратии, поиске и выборе психотерапевта, отвечаю на вопросы дорогих камрадов TJ
Если верить одному докладчику на Экономическом форуме в Давосе лет десять-пятнадцать назад, ⅓ населения Земли страдает от в разной степени выраженной депрессии, что наносит экономический ущерб пандемического масштаба. Лишь небольшая часть пациентов получает медпомощь. И совсем мизерная часть получает адекватную психиатрическую помощь. В лучшем казусе, эти люди живут «недожизнью». В худшем, убивают себя — каждый год в мире происходит ≈1 млн самоубийств. В моём круге общения до 2018 года, по меньшей мере, ⅔ людей страдали депрессией от субдепрессии до средней степени.
Ещё в 1970-е годы прочитал цитату из текста польского психиатра Каминского, мол, 95 % людей регулярно переживают невротическую симптоматику, их нельзя назвать в полной мере психически здоровыми. Коллеги тогда не стали ему перечить. Хотя невротическая симптоматика (МКБ-10 F40-48) может переживаться легче депрессии (раздражительность, астения, страхи, перепады настроения, обидчивость и пр.), всё же она критично снижает качество жизни. Таким людям нужна медпомощь разной интенсивности. По-хорошему, посещение психотерапевта должно стать регулярной психогигиенической процедурой (как стоматолога).
Для введения в тему расскажу о «психобратии». Этим словом объединяю всех людей, которые так или иначе способствуют пациентам с психрасстройствами (в том числе с депрессией) преодолевать их специфичные затруднения. Психобратия, в основном, состоит из следующих представителей: 👇🏼
• Психологи
Я различаю «психологов» и «практикующих психолухов». Первые изучают и описывают психические процессы. Психологи давно решают важные задачи в железнодорожных, авиационных, военных организациях и пр. Некоторые психологи внесли огромный ценнейший вклад в познание психики человека, что заложило базис для психиатрии — отрасли медицины, изучающей психрасстройства, методы их диагностики, профилактики и лечения. (Хотя слову «психиатрия» больше двухсот лет, современная, психфармориентированная психиатрия относительно молодая, ей ≈ шестьдесят лет.)
Вторые продают «психологические услуги», подменяя психоаналитиков, а нередко и психиатров, причиняя людям много вреда. Поэтому я называю их «практикующими психолухами». Часто это женщины с «неудавшейся личной жизнью», окончившие курсы психологии от полугода до двух лет. Они надеются, что благодаря полученной инфе смогут преодолеть какие-то свои собственные психические затруднения. А также будут получать ощутимые деньги за любимое занятие — трындёж. Эти люди получают статус ИП, размещают рекламу и начинают принимать «клиентов» для проведения с ними «сессий».
Какие-то «психолухи» почти только дают «клиентам» выговориться и выплакаться. Нередко это действительно даёт кратковременное душевное облегчение (катарсис), хотя и не позволяет преодолеть психозатруднения. «Сеансы» говорильни и плача могут длиться долгими месяцами, а то и годами, давая в кассу «психолуха» стабильную «копеечку». Несколько лет назад одна «психолух» консультировалась у меня об аренде конторы для «сессий». В первую очередь её интересовало наличие встроенного туалета, куда заплаканные «клиентки» могли бы ходить умываться. Процесс выглядел конвейером: довести «клиентку» до тяжёлых рыданий, подождать, пока она умоется, принять гонорар и проводить, ласково попрощавшись.
Другие «психолухи» не ограничиваются выслушиванием, а толкают длинные поучающие спичи, «учат жизни». Так они переваливают из своей повреждённой психики в душу «клиентов» разнообразную «чернуху с порнухой». Собственноушно слышал аудиозапись одной такой психологини. Дурно образованная немолодая женщина, вместо того, чтобы пополнить ряды сплетничающих бабушек у подъезда, окончила курсы психологов, принарядилась и начала проводить «сессии» для «клиентов». Вот как эта женщина «лечила» свою «клиентку»: «Доброта хуже воровства! Нет, не простота, но и она тоже. Доброта побуждает нас растрачивать свою единственную жизнь на других людей вместо того, чтобы жить для себя. Я бросила своего мужа сразу, как только он тяжело и надолго заболел, стал бесполезен. Ну и что, что мы прожили двадцать лет? Почему я должна тащить его бремя жизни на себе? У меня свои бремена, свои хлопоты и заботы».
Некоторые «психолухи» провоцируют «психотерапевтический секс» даже у замужних женщин. Собственноглазно читал переписку такого «психолуха» с «клиенткой». Сначала «клиентка» явно противилась соблазнению, мол, «я люблю своего мужа и я не шлюха». Но психолух давила на неё, мол, «это не измена, это только психотерапия». Постепенно начались обсуждения претендентов (мужчин для соблазнения), «психолух» писала пространные инструкции. Ну и в итоге женщина стала регулярной «гостиничной феей», её в общем и целом счастливый брак был разрушен. У меня такое впечатление из писанины, что в «психолухе» играл порноазарт и она юзала отчёты «клиентки» о гостиничных приключениях для мастурбации.
Некоторые «психологи» балуются гипнозом, суггестиями (внушениями) и психоанализом. Одно из тяжёлых последствий гипноза с суггестиями — ложные воспоминания. Наблюдал казус, когда «психолух» внушила молодой женщине (>30) кинематографически реалистичные воспоминания, будто она с малолетства до совершеннолетия совершала половые акты с педофилом. Женщина пережила сильнейшее психопотрясение, изменившее ядерные свойства её личности и жизненную парадигму. Мотивация психологини мне доподлинно не известна. Вероятно, как и у многих её коллег, жажда власти, манипуляции «клиентами». Якобы «спасённая» женщина стала называть психологиню «второй мамой» и, изначально будучи умным и высоко образованным человеком, попала под полное её влияние. Хотя явно нуждалась в скорой психиатрической помощи.
Психоанализ, проводимый на территории РФ психологами, вызывает у меня недоверие в первую очередь тем, что эти психологи не находятся под традиционным для психоаналитиков контролем. То есть они не состоят в психоаналитических ассоциациях и не проходят регулярную процедуру супервайзинга. В процессе супервайзинга один психоаналитик анализирует другого, выискивая в его личности обстоятельства, препятствующие занятию эффективным психоанализом (например, «непроработанные» психотравмы). Ходить для психоанализа к психологу это ≈ как покупать грибы у дороги — мож, пронесёт, мож, нет.
Критично важно и то, что психолог, каким бы он ни был знающим, опытным и добросовестным, не вправе выписывать рецепты на психофарму. Ибо не имеет профильного медицинского ценза. Психолог — не врач. Впрочем, добросовестного психолога мне довелось наблюдать более-менее вблизи только один раз. Недавно он честно отправил одного камрада TJ (диагноз: БАР) к психиатру, к вящей моей радости. Не стал пытаться лечить депрессию психоговорильней.
Видел как-то на YouTube’e молодую психологиню, рассказывающую чудесные, захватывающие дух истории выздоровления своих «клиентов». Выглядели они фабульно правдоподобными, убедительными, но уж очень не вязались с несолидольным обликом психологини, с легковесным стилем её говорильни за пределами историй. Не смог отделаться от впечатления, что истории эти перефразированы из чужого опыта, вероятно, из писанины какого-то психотерапевта.
Однажды наблюдал мужчину-психолога младшего пенсионного возраста. С его слов, он большую часть жизни занимался не очень любимой профессией. В то же время увлекался психологией и философией. Обнаружил в себе способность помогать людям с психическими затруднениями (родные, знакомые, коллеги). Выйдя на пенсию, два года изучал психологию, а затем начал практиковать. Этот чел увиделся мне мудрым и остроумным. Допускаю, что он приносит людям реальную пользу, но сведений об этом факте не получил.
В то же время в моей коллекции преобладают жуткие истории о «практикующих психолухах» вроде изложенных выше. Как вижу, как правило, почти всегда, обращение к психологу, в лучшем казусе, бесполезная трата денег на протяжении долгого времени. Особенно печальны истории внушаемых людей, даже если к услугам психолога они изначально относились скептически. Эти люди привязываются к психологам и не могут прекратить ходить к ним за очередной порцией психодозы (да, в том числе и за катарсическим плачем).
Итак, как вижу, обращение к психологу в лучшем казусе бесполезно. В худшем, такая говорильня затянет начало реальной антидепрессивной терапии, усугубит психическое недомогание и, вследствие этого, потенциально приведёт к самоубийству. Не говорю уже о нередких сомнительных методах этих людей, иногда разрушающих личность «клиента». Психологам нечего делать на психополе психиатров, но я бы вообще запретил этим людям оказывать «психологические услуги», в своей массе шарлатанского характера.
Замечу, что в современном мире почти выпали из поля психической помощи житейски опытные мудрые люди. В то время как ещё относительно недавно они несли основное бремя психической помощи (исключая психзаболевания). Когда-то давно считал это жирным плюсом ➕ технологического развития человечества. Сейчас сомневаюсь. Иной мудрый человек проницательнее и эффективнее среднего психолога. Другое дело, что этот человек не стандартизован сциентистским образовательным цензом и это отпугивает пациентов.
Недавно на протяжении нескольких месяцев периодически беседовал с одним пациентом, у которого всё более явственно проступали симптомы шизофрении. Сначала, как это нередко бывает, появился сильный беспричинный страх. Вскоре начала эскалироваться депрессия. Через некоторое время проступило бредообразование, начала исчезать критика болезни. Беседовать с ним становилось всё труднее и труднее. И вот этого человека «практикующий психолух» когда-то пытался лечить от «социофобии».
Множество людей годами ходят по «психолухам» с другим псевдодиагнозом — «паническими атаками». Справедливости ради замечу, что этот псевдодиагноз частенько ставят и немало психиатров, ссылаясь на код F.41 МКБ-10 «Паническое расстройство». Однако на самом деле это весьма редкий феномен, а в МКБ-10 прямо указано: «Паническое расстройство не следует ставить в качестве основного диагноза, если у пациента депрессивное расстройство в момент начала приступа».
Проще говоря, обращение к «психолуху» или негодному психиатру, полюбившим «модные» диагнозы, оттягивает адекватную психофармакологическую терапию, ведёт к хронификации болезни, а то и к гибели пациента. Когда читаю в новостях о том, что кто-то убил себя и упоминается, что он ранее обращался к психологу, сразу думаю именно об этом. Да, обращение к «психолуху» может быть опасным для жизни. Если и обращаться к психологу, то только с санкции надёжного психиатра.
Из переписки в комментах на TJ: 👇🏼
> Понимаете работу психолога? Он не даёт советов, он помогает найти верное решение вам самому. Потому что вы сами должны для себя понять что такое хорошо, а что такое плохо, а не кто-то за вас это должен решить.
М***, это любимая байка «практикующих психолухов» в России. Психолог это человек, который изучает и описывает психические процессы, не психотерапевтирует. Люди, окончившие психфаки и осознавшие свою профессиональную никчёмность, начинают притворяться психоаналитиками. В условиях радикального роста одиночества людей эти «психолухи» пытаются заменить «кухонного друга», которому можно было бы выговориться.
В лучшем казусе, от «психолухов» нет никакой пользы, ну, если не принимать во внимание выкинутые на ветер немалые деньги. В худшем, «психолухи» причиняют порой чудовищный вред, разрушая жизни. Например, одна известная мне «психолух» вместо того, чтобы помочь известной мне женщине наладить отношения с мужем, побудила её к прелюбодеяниям. Брак был разрушен, на его пепелище остались два глубоко несчастных не совсем обычных человека, с которыми случилось чудо — они встретили друг друга.
Одно из первых, что страдает при психических расстройствах, это волевой механизм. Иначе было бы просто — поставил цель, написал план пошаговых мероприятий, совершил шаги и достиг цель. Но психически руинированному человеку непосильно перечисленное либо частично, либо полностью. Для помощи ему необходимо в том числе на некоторое время заменить этот самый испорченный волевой механизм. Иначе будет лишь только бесплодная говорильня, годами приносящая доход «психолуху».
• Психоаналитик
Весьма экзотическая для СНГ специализация. Отношение к психоанализу среди психиатров — от скептического пожимания плечами до глумливого осуждения. Реальная эффективность психоанализа мне доподлинно не известна. Как вижу, для терапии депрессии психоанализ непригоден. Но если нет психического расстройства, а есть запутанность в своих чувствах, переживаниях, психоанализ может быть полезен. Некоторые люди сообщали, что с помощью психоаналитика «разложили свои чувства и переживания по полочкам, достигли ясности в понимании себя, своей жизни и своих отношений с людьми». Но, ещё раз, если нет симптомов психрасстройства. То есть сначала разумно посетить психиатра/психотерапевта, исключить психрасстройство, а затем можно отправиться к психоаналитику.
Среди психоаналитиков тоже встречаются шарлатаны. Поэтому разумно выяснить, в какой психоаналитической ассоциации состоит психоаналитик, а также у кого и как часто он проходит супервайзинг. Однако супервайзинг лишь несколько снижает риск оказания некачественных психоаналитических услуг, не решает задачу обеспечения качества не только полностью, но и в приемлемом объёме. Почему? Во-первых, потому что сам психоанализ вызывает «вопросы». Он, его методы, не является надёжным источником психотерапевтической истины. Во-вторых, потому что супервайзинг не снимает вопросы к личности супервайзера и к качеству его супервайзинга. В третьих, проверяемый психотерапевт не лишается возможности диссимуляции своих психрасстройств, препятствующих занятию психотерапией. В четвёртых, нет реально эффективных мер противодействия коррупции.
• Психиатр
Словарно говоря, психиатр диагностирует, профилактирует и лечит психические болезни. Фактически функция психиатра на территории РФ несколько иная. Деятельность психиатров регулирует особый закон — Закон РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании». Есть и важный подзаконный акт — Приказ Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 566н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения». Для простоты понимания ограничусь рассказом о том, что разумно и чего не стоит ожидать от психиатра пациенту с депрессией: 👇🏼
•• Диагноз. Чем раньше будет поставлен диагноз, а если он подтвердится, чем скорее начнётся лечение, тем легче, проще и быстрее произойдёт восстановление. Если ничего не предпринимать для лечения депрессии, это может привести к инвалидизации с лечением затяжным, нередко многолетним. Затяжную депрессию не всегда получается вылечить совершенно, могут остаться разнообразные неприятные остаточные феномены. Например, намедни один камрад TJ рассказал о таком последствии, как многолетние деперсонализация и дереализация.
Алгоритм при постановке диагноза может быть такой: 👇🏼
1. Обращаетесь к участковому психиатру и ставите у него диагноз.
2. Обращаетесь к психиатру в ПНД (либо в иное лечебное учреждение) и ставите у него диагноз.
3. Если диагнозы совпадут, высоко вероятно, что они верные. Если не совпадут, обратитесь к третьему психиатру. Будет очень хорошо, если затем пройдёте обследование в стационаре. Верная постановка диагноза критично важна для успеха лечения.
Это весьма хлопотно, особенно для пациента с депрессией, но это самый лучший известный мне способ обеспечить надёжную постановку диагноза.
•• Психофарма. Не наблюдал ни одной успешной терапии депрессии без психофармы. Иногда меня тыкали носом в исчезновение симптомов после «сессий» у психолога. Однако это оказывалось только спонтанной ремиссией — через некоторое время депрессия возвращалась, нередко с утроенной силой. Практически единственный легальный источник рецептов на психофарму — психиатр.
•• Не стоит ждать от психиатра психоговорильни. Разве что если это его индивидуальная особенность. Психиатры обычно люди весьма занятые, им некогда разговоры разговаривать. Расчитывайте, что приём пройдёт ≈15 минут. Поэтому, когда идёте на приём к психиатру, сделайте письменный перечень своих недомоганий. Времени у вас будет не много, вам желательно коротко и быстро сформулировать, что именно вам мешает жить. Подумайте об этом дома.
Если ваше душевное недомогание тяжёлое (например, нет сил работать, обслуживать себя дома), попросите вас госпитализировать. У психиатров в стационаре больше времени. Есть шанс, что в ПНД вы выговоритесь до талого и вас выслушают. Также в ПНД более тщательно подберут психофарму. В норме её там будут менять и терпеливо ждать, когда вы почувствуете себя лучше. Пациенты рассказывали, что и в дорогу дают психофарму, это помогает более комфортно перейти на амбулаторное лечение.
• Не хочу огульно хулить всех психиатров на территории РФ. Моя выборка таки далеко не репрезентативная — несколько десятков психиатров на протяжении >сорока лет от низового до пары главврачей ПНД. Как вижу, качественные психиатры — огромная редкость. Ни одного из знакомых психиатров не могу искренне назвать «качественным». Почему?
Уже потому, что все они в разной степени были с «тараканами в голове». С годами пришёл к выводу, что психрасстройства в анамнезе сами по себе не препятствие для психиатрической практики. Скорее наоборот, — такие спецы намного лучше понимают, что творится в душе пациента. Однако эти психрасстройства должны быть в прошлом. Иначе спец переносит, по меньшей мере, часть своих симптомов на пациента и это критично мешает как постановке диагноза, так и выработке тактики терапии.
Эти люди учились мало и без интереса. После медвуза только на курсах повышения квалификации и знакомясь с аннотациями к препаратам. Монографическую литературу не читали, с коллегами почти не общались, самостоятельные исследования не проводили. Долгими годами тащили в практике то, что им (предполагаю, с немалым трудом) вложили в медвузе. Притом без глубокого понимания. У некоторых их пациентов знания о психиатрии и психофарме были основательнее.
• Психотерапевт
Говоря совсем просто, психотерапевт это тот же психиатр, которого перевели в отделение пограничных состояний ПНД. Либо который принимает в поликлинике с табличкой «Психотерапевт» пациентов, которым «просто грустно». Фактически психотерапевт появился в РФ для дестигматизации психиатрической помощи. Многим людям (об этом писали и некоторые камрады TJ) «стыдно» обращаться к психиатру. «Он ходит к психиатру» — для некоторых людей «позорящее клеймо». Их начинают презирать родители, супруги, дети, приятели, коллеги. А если «он ходит к психотерапевту» — вроде как «ничё серьёзного, прост взгрустнулось».
Психотерапевт функционирует как врач-психиатр и он выписывает психофарму. Но также он занимается и психоговорильней. Обычно психотерапевт сначала назначает пациенту психофарму. Когда симптомы депрессии исчезают или хотя бы значительно редуцируются, психотерапевт трындит с пациентом, шаг за шагом размысливая вместе с ним психозатруднения. Психоговорильня критично важна для (1) выработки саногенного мышления, (2) воспитания здоровых алгоритмов поведения и (3) для профилактики рецидивов. Как вижу, самые популярные виды психоговорильни у нас это когнитивная и когнитивно-поведенческая психотерапии.
• Вот как рассказывает о себе доподлинный психотерапевт А. М. Демьяненко: «Специалист, который практикует психотерапию, — это ВСЕГДА врач-психотерапевт, кроме того, имеющий базовую подготовку по специальности „психиатрия“. Я врач по образованию, закончил интернатуру по психиатрии и ординатуру по психотерапии, кроме того, я прошёл длительную подготовку в области гештальт-подхода и являюсь сертифицированным гештальт-практиком, также получил дополнительное образование в области организационного развития (Кливлендская модель), в настоящее время продолжаю профессиональное обучение в программе GATLA (Гештальт-ассоциация тренеров Лос-Анджелеса). Особенность моей профессиональной деятельности заключается в том, что уже длительное время мне удаётся сочетать разные роли в области психотерапевтической и околопсихотерапевтической деятельности».
• Вот как описывает труд мой любимый психотерапевт Кристан Шрайнер: 👇🏼
ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ «ДОМАШНЯЯ УБОРКА»
Решение эмоциональных проблем напоминает уборку дома. Мы начинаем с очевидного беспорядка. Убираем сначала мусор и грязь с пола, расставляем по местам мебель, собираем грязные носки и джинсы. После того как это сделано, мы замечаем паутину на потолке, грязные пятна на входной двери. Всё это выглядит так, как будто бы наш дом постоянно ставит перед нами всё новые и новые проблемы.
Психологический рост происходит почти так же. В типичной ситуации человек обращается к психотерапевту по поводу какой-то беспокоящей его проблемы. Скажем, вы разводитесь и жизнь представляется сущим кошмаром. Или вы получили уже несколько предупреждений от начальника, и его следующим шагом станет ваше увольнение. Такие удары судьбы заставляют нас обращаться за помощью к специалисту. Но, занимаясь с психотерапевтом, вы замечаете проблемы, связанные, например, с неуверенностью в себе и сложностью общения с другими людьми. Разбираясь с ними, вы также обнаруживаете ещё и другие проблемы, и т.д. Разум продолжает всё время подсказывать нам всё новые проблемы, решение которых позволит сделать нашу жизнь лучше.
Как в домашней уборке, так и в очищении сознания существует ещё один важный момент. Поскольку в нашем сознании есть много тёмных мест, которые мы не можем прояснить сами, то в задачу психотерапевта входит их высвечивание. Мы должны собрать наш «мусор» и, сосредоточившись, рассортировать его.
Более высокого уровня подходы к личностному росту, такие, как позитивные размышления, очевидно, игнорируют «сортировку мусора». Они иногда подразумевают, что если думать о чём-то новом и не вспоминать о старых, тяжёлых проблемах, то последние постепенно исчезнут сами по себе. Так иногда и случается, но бывает и по-другому.
Если сменить метафору, то можно предложить вам сравнить свои эмоции с рекой. Чтобы узнать реку, нужно сесть на берегу и долго наблюдать за течением. Или войти в воду, нырнуть и поплыть навстречу волнам. Одни утверждают, что если мы сразу поплывём, то испытаем чувство боли. Другие призывают к тому, что «единственный способ спастись от отчаяния — пройти через него». Они предлагают войти в «бурлящий поток» эмоций, при этом не обучая, как преодолеть его.
•••
• И ещё несколько замечаний о психотерапии: 👇🏼
•• «Психотерапия» в широком смысле слова и в первичном его значении это «лечение души». Если отбросить груды наслоений и сциентистскую запутанность, психотерапия это применение психофармы с психоговорильней для излечения психических заболеваний и для избавления от неболезненного душевного дискомфорта. В этом смысле психотерапией является и психиатрия, и психоанализ, и разговор с мудрым другом или даже с мудрым попутчиком в купе вагона либо с мудрым камрадом на TJ.
•• «Психотерапевтом» в смысле «врачевателя души» потенциально может быть абсолютно любой человек. Совсем любой. Без единого исключения. Для меня, уже взрослого человека (26 и 39), по меньшей мере, дважды выступали психотерапевтами даже подростки. Они, наблюдая со стороны, остроумно подмечали мои ошибки в отношениях с людьми, рассказывали мне о них и тем самым избавляли меня от ненужного душевного дискомфорта.
Владимир Леви в одной из своих книг, «Искусство быть собой», приводит примеры, как он их называет, «гениев общения», а по сути тех же психотерапевтов. Например, пожилая женщина, которую мучило громкое музло у соседа за стенкой. Она пошла к соседу, но пошла не скандалить, а поговорить о нём самом и о его жизни. Обнаружила озлобленного одинокого молчела, который нуждался в участливом внимании и добром слове. Оставляя его с улыбкой, она уже на пороге попросила соседа включать музло потише. Мучения прекратились.
•• Почему же при всём при этом психотерапия нуждается в госрегулировании? В сфере психотерапии огромное, несусветное количество жульничества. Которое расцвело пышным цветом в России начала «святых 90-х» под видом «народных целителей» и тому подобных феноменов. Душевно нездоровый человек очень часто уязвим в том смысле, что его легко подвергнуть манипуляции для выдаивания денег. Психическое страдание часто радикально снижает уровень разумности самого умного пациента. К сожалению, госрегулирование закрывает далеко не все прорехи психотерапии.
Признаться, я не знаю, как можно улучшить психотерапию в России через госрегулирование. Существующая картина меня не устраивает, но что делать-то? Взять пример с Запада? Но там тоже не вижу годных образцов систем оказания психотерапевтических услуг. Другое дело, что коммерческая психотерапия существует на Западе намного дольше, чем в России, и там стихийно сложились более-менее годные системы саморегулирования. Однако в общем и целом пороки психотерапии что в России, что на Западе одни и те же. Часто, очень часто пациент не получает адекватной медпомощи.
•• Депрессия часто приводит к обессиливанию, как следствие, к глубокому обнищеванию и неспособности пациента не только оплатить услуги психотерапевта, но и купить психофарму. Если пациента с депрессией есть кому содержать либо ему хватает сил на freelancing из дома, он превращается в хикки. Если этому пациенту жить не на что, он нередко погибает от самоубийства либо от банального пищевого голода. Где-то читал, что в Москве каждый месяц находят порядка 130-ти трупов в квартирах-одиночках (пример ). Какая-то часть этих людей не смогла справиться с депрессией. Ну и, + почти все самоубийства. В некотором смысле, это жертвы психотерапии, точнее, её ширнармассовой недоступности.
Так как принять решение о выборе конкретного психотерапевта? Какие уточняющие вопросы задать? На что обратить внимание?
• Часто спрашивают, есть ли смысл обращаться в государственные лечебные учреждения, где психотерапевтические услуги оказывают в подарок от государства. Или такая услуга станет качественнее, если заплатить за неё из собственного кармана?
•• Если у вас есть депрессия, но мало денег, тут и думать не о чем — гослу для вас безальтернативно. Там вы получите рецепт на психофарму и у вас появится шанс выбраться из попандоса депрессии. Идти к госврачу-психиатру надо как можно скорее. Когда станет легче, когда восстановите трудоспособность и доходность, тогда и поразмышляете о более качественной психотерапии с оплатой из своего кармана.
•• Если у вас не мало денег, желательно принять во внимание следующее: 👇🏼
••• Плата в психотерапии нужна не только для жизнеобеспечения психотерапевта, но и как важная часть психотерапевтического инструментария. Что это значит? У пациента с психическими затруднениями почти всегда низкая мотивация к психотерапии и часто сопротивление к ней. Это мешает ему продвигаться к выздоровлению. На это регулярно сетуют психотерапевты в поликлиниках, где психотерапию оплачивает государство РФ.
Для иллюстрации пример из жизни ходока в тренажёрный зал. Он ходит в зал и платит за его юзание, а также за инструктаж тренера. В какие-то моменты у качка нет мотивации идти в зал — он устал или на горизонте появилось более привлекательное развлечение. Но за зал уже заплачено и не хочется, чтобы деньги пропали. Также заплачено тренеру и качок заставляете себя прислушиваться к его советам, следовать им, которые позднее оказываются полезными.
Конечно, изначально пациент обращается к психотерапевту потому, что ему хочется получить медпомощь, без принуждения. Но этот процесс не быстрый. Самое малое, полгода. Иногда до двух лет и даже более. Человеческая психика высоко инертна и никак невозможно сделать так, чтобы изменения в ней, формировавшиеся десятки лет, произошли «по щелчку пальцев». Плата же за психотерапию помогает не бросать её и пройти свой путь до конца, до выздоровления и восстановления.
Пациенты хронически относятся к психоговорильне невнимательно, несерьёзно. Они не понимают, что для психотерапевта это тяжкий труд, думают, что «просто болтают». Когда психотерапевт предлагает им провести какие-то исследования, сделать какие-то упражнения, они эти предложения игнорируют. Ясно море, через месяц-другой пациенты осознают, что «топчутся на месте», часто бросают психотерапию, остаются у разбитого корыта. А психотерапевт остаётся с фрустрацией из-за потраченной впустую уймы времени и труда.
Поэтому некоторые психотерапевты даже pro bono следуют жёсткому правилу — если речь не о «поболтать», а именно о психотерапии, должна быть какая-то плата. Хотя бы мизерная, символическая. Например, подросток, не имеющий самостоятельного дохода, платит из карманных денег хотя бы несколько сот рублей в месяц, как за какой-то там музлостриминг. Для него эти несколько сот рублей ощутимые (!) деньги и такие платежи дисциплинируют его, настраивают на серьёзный лад, побуждают трудиться над собой. Аналогично с пенсионерами.
То есть основной критерий здесь — ощутимость платы. Для кого-то это несколько сот рублей, а для кого-то несколько сот тысяч. Как вижу, для обычного работающего человека в Великороссии ощутимая плата за психотерапию это где-то порядка 5 000-10 000 ₽/мес. Конечно, если психотерапия основной источник дохода психотерапевта, то в итоге получаются «копейки». Меньше зарплаты госврача-психиатра в поликлинике. Экономической целесообразности в таком промысле нет.
Как увидел из откровенных бесед с психотерапевтами, добросовестно вести более 4-5 сложных пациентов вряд ли под силу какому-то психотерапевту. Кто-то берёт десятки «клиентов» и орудует спустя рукава, кто-то вытягивает достаточный доход через простых пациентов, которым достаточно поговорить, «выговорится». Ведь ещё требуется много времени и сил для подготовки к «сессиям», для проектирования решения психических задач пациента. На один час устной (не письменной) беседы с пациентом уходит 2-4 часа добросовестной подготовки. В особо сложных казусах и вовсе 6-8 часов. Максимальный посильный объём качественных бесед обычно не превышает 20-ти часов в неделю при самом лучшем самочувствии психотерапевта.
Здесь полезно ещё принять во внимание, что то, что порой воспринимается пациентом «болтовнёй», требует от психотерапевта большого психического напряжения. Ведь необходимо, по меньшей мере, час (стандартный психотерапевтический час длится 50 минут + 10 минут на приветствия и прощания, настройку) с максимальным сосредоточением воспринимать речь пациента и адекватно реагировать на неё. Если беседа устная, её нельзя отмотать назад или поставить на паузу. Один психотерапевт рассказал мне, что он после некоторых бесед с пациентами меняет рубашку — она становится мокрой.
Письменные беседы в этом смысле легче из-за того, что можно перечитать спич пациента и можно сделать паузу, часто можно ответить в удобное время. И даже можно отредактировать свой ответ. Но писать, как бы ловко не умел это делать, таки существенно дольше, чем говорить, более трудоёмко. Большинство психотерапевтов избегают эпистолярной психотерапии из-за слабых навыков писанины (набора электротекстов). Правда, ещё и из-за недоразвитости своей эпистолярной эмпатии — им всенепременно нужно видеть пациента, хотя бы через Skype. На самый худой казус, слышать его голос.
••• К сожалению, шансы найти годного психотерапевта в госполиклинике не слишком велики. Ибо, становясь опытным, психотерапевт часто уходит в частную практику. Но «часто» ≠ «всегда». Ещё есть шанс нарваться на активного психотерапевта-пенсионера, которому вполне хватает зарплаты как прибавки к пенсии. Правда, тут бывает подводный камень — иногда этот психотерапевт-пенсионер сторонник советской так называемой «рациональной психотерапии». На мой вкус, лучше совсем остаться без психотерапии, чем попасть на «рациональную психотерапию». Ибо она формирует у начинающего пациента когнитивные искажения и глубокое недоверие к психотерапии вообще.
Однако попробуйте, попытайтесь начать свою борьбу с депрессией с посещения гослу. Ведь Вы не можете знать, как долго продлится ваша депрессия, как она повлияет на вашу трудоспособность и доходность. Часто, очень часто письма в мою личку начинаются со слов: ≈«У меня депрессия, у меня нет денег на психотерапевта, кое-как наскребаю на недорогие антидепрессанты». Далее может следовать история разрухи в жизни, банкротства, невообразимой нищеты, состояния, которое лучше всего описывается словосочетанием «трагизм и безысходность». Это самое лучшее известное мне описание людей, о которых рассказываю. На одной чаше весов полнейшие «трагизм и безысходность», на другой — слабый огонёк надежды на «самолечение» и не совсем легальную добычу психофармы. Третьего варианта у них нет.
Затяжная депрессия приводит одинокого пациента к глубочайшему обнищеванию. Если не получилось подключиться нелегально к электросети, то жизнь без электричества. Вылазки ночью на лестничную площадку для зарядки powerbank’a от общей электросети. Жрачки нет порой неделями, даже если есть какие-то деньги, нет сил добраться до магаза — вместо жрачки вода. Иногда попрошайничество в инете и глум в ответ, от чего боль отчаяния ещё сильнее.
Как говорится, здоровый больного не разумеет. Здоровые (либо богатые больные) люди часто не могут представить, что такое жизнь одинокого пациента с депрессией. У меня крутится в голове мысль написать такой текст. Но… (1) это уж очень душевно тяжело, (2) там много такого, что здоровому человеку кажется «ерундой какой-то», неправдоподобным. В связи с этим люблю рассказывать о женщине с депрессией, которая шесть суток не могла встать с постели, а в субботу вечером шла на танцы и отплясывала до утра, затем всё повторялось, и так долгие месяцы. Нет, она не была симулянткой.
• Когда будете выбирать психотерапевта, примите во внимание, что он должен Вам понравиться — это критично важно. В том смысле, что беседы с ним не должны душевно напрягать Вас. Особенно если и когда нужно рассказать ему что-то откровенное, «стыдное» вроде подробностей своей половой жизни. Это, кстати, один из очень точных индикаторов годности психотерапевта. Спросите себя после вводной беседы с психотерапевтом: «Могу ли я свободно рассказывать этому человеку о каких-то „стыдных“ обстоятельствах своей половой жизни?». Половая жизнь ведь один из личностнообразующих феноменов, но при этом она одна из самых чувствительных, деликатных тем. И вам желательно смочь рассказать о ней психотерапевту порой в мельчайших подробностях.
Несколько лет назад один психотерапевт рассказал мне об «экспресс-методе» проверки психобратии на профпригодность, компетентность. Для этого нужно задать «работнику слова» вопрос: «Мне изменила жена. Что мне делать?».
•• Если психотерапевт предложит начать терапию реакции утраты (горя), это годный спец. Во всяком казусе, для начала терапии.
•• Если «работник слова» начнёт рассусоливать о «паттернах», предложит поискать вину мужа в предательстве жены («недостаточно уделял внимания», «недостаточно сексовался», «жена не чувствовала себя женщиной» и пр.), этого «психолуха» разумно прогнать.
(Подруги жены и «психолухи» — две основные опасности для брака. А «психолухи» ещё и мощное препятствие для эффективного выхода из-под развалин брака. Нередко они пытаются обнадёживать мужчину с сокрушённым сердцем «паттернами» дотоле, доколе у него есть деньги на оплату их услуг.)
Ещё один проверочный вопрос предлагает матёрый психиатр, д. м. н. М. Ю. Дробижев. Он предлагает спрашивать, как психотерапевт относится к диагнозу «шизотипическое расстройство» (ранее «вялотекущая шизофрения»). Если положительно, разумно вежливо попрощаться и уйти. Чтобы узнать, почему, посмотрите видосы Михаила Юрьевича из плейлиста «Вялотекущая шизофрения». Видосы короткие, смотреть/слушать можно на скорости 1,5x. Кстати, на канале Дробижева сокровищница полезной инфы о психофарме для пациентов с депрессией.
• В психотерапии пациенту важно не поддаться «магическому мышлению». Никакой, даже самый матёрейший, самый умелый психотерапевт, не волшебник. Он не преодолеет Ваши затруднения вместо Вас, без Вашего труда над собой. (См. «Эмоциональная „домашняя уборка“»). Впрочем, годный психотерапевт умеет исправлять «магическое мышление».
• Если у вас денег больше, чем у среднего жителя РФ, если вам по карману тратить на психотерапию более 100 000 ₽/мес, можно прибегнуть к супервайзингу. Вот как это может выглядеть: 👇🏼
•• Находите психотерапевта, который вам понравился. Стоимость качественной психотерапии относительно немаленькая — пару лет назад она начиналась с 6 000 ₽/час. Первый месяц обходился, минимум, в 48 000 ₽, оптимально 96 000 ₽. Правда, позднее (поддерживающая психотерапия) эти расходы могут уменьшиться и выйти на «крейсерскую скорость» ≈6 000-12 000 ₽/мес.
•• Находите ещё одного психотерапевта для супервайзинга — для оценки верности вашей психотерапии у первого психотерапевта, для коррекции его ошибок. Для этого понадобится представить супервайзеру аудиозаписи бесед с первым психотерапевтом и копии рецептов. Платите ему ¼ гонорара первого психотерапевта.
•• Есть ещё решение, годное для относительно небогатых пациентов. Когда основной психотерапевт государственный, а психотерапевт-супервайзер — частный. Таким образом за относительно небольшие деньги можно получить порой даже лучшую медуслугу, чем если обратиться к одному дорогому психотерапевту.
--