Ответы на вопросы о депрессии. Часть I

Отвечаю на вопросы дорогих камрадов о депрессии из их комментов и из лички

Сегодня отвечаю на вопросы от нашего дорогого камрада Саши Круга, поэтому буду отвечать, обращаясь к Саше (люто ненавижу рассказывать безличностно, писать в пустоту).

Вопрос № 1: Как вы дифференцируете депрессию и хандру, где проводите водораздел?

Саша, слово «хандра», наряду с «меланхолией», один из устаревших синонимов депрессии. Предполагаю, Вы имеете в виду таки не хандру, а «плохое настроение» или «грусть». Поэтому расскажу об основных различиях между депрессией и грустью. Если понял Вас не верно, напишите, пожалуйста, уточнение в комментах — отвечу точнее в следующих постах цикла «Ответы на вопросы о депрессии».

• Грусть часть психической нормы, депрессия — болезнь, психическая аномалия, притом тяжёлая («серьёзная»), даже если Вам диагностировали депрессию «лёгкую» (видов диагнозов для депрессии намного больше трёх, подробности в разделе Класс V [F00-F99] МКБ-10). «Лёгкая» депрессия на самом деле никакая не лёгкая. Признаться, меня слегка злит столь неуместное употребление этого слова. Вернее говорить «слабая депрессия» в том смысле, что интенсивность симптомов относительно низкая.

Несмотря на своё легковесное именование, как вижу, «лёгкая» депрессия самая опасная. При ней уже наступает «личный ацкий адок», но ещё нет обессиливания. У человека ещё есть силы совершать поступки, о которых он позднее пожалеет, — «глупости». Если и когда выживет. Нет, я не запугиваю. Мне хочется сказать, что «лёгкая» степень депрессии это «пустяк». Но это категорично противоречило бы моему опыту наблюдений. «Лёгкая» депрессия отравляет жизнь, обессмысливает её в сознании пациента (лат. patiens — терпящий, страдающий) и иногда убивает.

Самая безопасная депрессия, как это ни парадоксально звучит для обывателя, в тяжёлой степени. Такие пациенты, как правило, уже полностью инвалидны и госпитализированы в стационаре либо в компании заботливых умелых близких. Убить себя у них банально нет сил, да и санитары или близкие на страже. А вот лёгкая и средняя степени депрессии, часто протекающие амбулаторно, вне сферы внимания близких или в уединении, наиболее суицидогенные. Особенно лёгкая, ибо средняя степень намного чаще выталкивает к психиатру.

Например, у убившего себя Честера Беннингтона (рок-группа Linkin Park), по всей видимости, была затяжная (многолетняя) «лёгкая» депрессия. Которая долгие, долгие годы побуждала его делать «глупости», а затем убила. Я видел видос, где Честер накануне самоубийства играет со своими детьми. Трудно увидеть в поведении этого человека депрессию. Депрессия у него скорее именно «лёгкая», со средней степенью он вряд ли смог бы энергично давить песняка на сцене. Мой пост на смежную тему.

Саша, я не знаю болячки хуже депрессии. Если у человека, например, рак, он продолжает жить сколько ему отпущено. Человек же заболевший депрессией, особенно затянувший её до тяжёлой степени (о скоротечных тяжёлых депрессиях читал в психлите, но сам не видел) превращается в «живой труп». До появления антидепрессантов в 1960-х такие люди часто были обречены на пожизненное мучительное существование в стенах психбольниц. Депрессия не «бзик», не «придурь», не «распущенность», не «слабость» — это смертельно опасная болезнь, требующая самого пристального внимания. ☝🏼

• Депрессия, в отличие от «плохого настроения», крайне редко проходит сама, от силы, наступает спонтанная ремиссия. За которой во всех известных мне казусах следовал рецидив, часто с симптомами утроенной силы. Я читал в психлите о казусах спонтанного излечения, но за более чем сорок лет изучения психиатрии ни разу не наблюдал их собственноглазно. И ни один из множества знакомых мне психиатров о самоизлечении депрессии не рассказывал. Стоит ли терпеть и ждать, пока «само рассосётся»? Мм, не уверен.

Чтобы было лучше понятно, об чём спич… У Солженицына есть текст «Раковый корпус». Это история о том, как Солженицын умирал от запущенной раковой опухоли, но не умер, выжил и прожил ещё многие десятки лет. Бывает самоизлечение рака? Бывает. Но это несусветно лютейшая экзотика, полагаться на которую безумие, — рак нужно лечить всенепременно и как можно раньше. Так и с депрессией, которая не менее опасна, чем рак. Её нужно лечить как можно скорее, пока есть деньги и силы. Деньги и силы критично важны для решения этой задачи.

• Факт депрессии у самого себя с весьма высокой достоверностью (100 % в моём опыте наблюдений) можно установить с помощью тестов самодиагностики депрессии Бека и Гамильтона (настоятельно рекомендую также пройти тесты самодиагностики тревоги). Если Ваш дивайс на Android’e, их можно взять вот в этом приложении для врачей.

Однако установление факта депрессии ≠ постановке диагноза и, тем более, не основание для назначения себе психофармы. Видов депрессии и её причин множество (об этом ниже). Психофарма для терапии депрессии разнообразна и обладает индивидуальными особенностями. Если антидепрессант выбран неверно, самочувствие может ухудшиться. Как и при неумелом юзании транквилизаторов. Изредка требуется назначение нейролептиков, что даже для опытного психиатра непростая задача.

Замечу, что для меня вопрос «самолечения» депрессии (лечения без участия психиатра и его назначений) крайне непрост, это один из моих застарелых внутренних конфликтов. Почему? Вот поэтому:

•• Пациента с депрессией часто ооочень трудно побудить сходить к психиатру и начать лечение. Это следствие дефицита мотивации и внутреннего сопротивления, свойственных клинической картине депрессии. Ещё пациенту из-за депрессивной астении трудно записаться на приём к врачу, в назначенное время выйти из дома, иногда отсидеть очередь в поликлинике, рассказывать чужому человеку о своих интимных переживаниях, слоняться по аптекам в поисках назначенной психофармы. Пациенту проще заказать психофарму в инете и один раз в удобное время выбраться на «Почту России» или вовсе получить её через курьера.

•• К сожалению, в Великороссии острый дефицит годных психиатров. Хронически наблюдаю грубые ошибки психиатров при проведении антидепрессивной терапии. Недавно одному моему знакомому при ТДС выписали АД со стимулирующим действием. Его трясло от страха, он не мог спать и выходить из дома. Другому знакомому психиатр не объяснил необходимость поддерживающего приёма АДа. Знакомый принимал АД около пары месяцев, а когда ему захорошело, бросил. Прошло около пары месяцев и начался жестокий рецидив. Прежний АД на этот раз не помогал, пришлось много месяцев (около года) подбирать новый. Ооочень много такого.

•• В то же надо мной довлеет предрассудок, что оказывать психиатрическую помощь вправе только специалист (психиатр), имеющий сциентистский образовательный ценз (профильные диплом и сертификаты). У меня же такого ценза нет. Поэтому в процессе помощи у меня иногда появляется чувство, будто я делаю что-то плохое. Тогда я вспоминаю, что происходит с пациентами, если и когда они оказываются совсем наедине с депрессией. Это на редкость жуткие картины — чувство вины проходит.

Мне на протяжении нескольких десятков лет не раз доводилось успешно помогать пациентам с депрессией. Однако сначала я пытаюсь вытолкнуть их к психиатру, смотрю на назначения психиатра, на ответ на психофарму. Когда симптомы депрессии исчезли или хотя бы значительно редуцировались, объясняю, почему необходимо начать немедикаментозную психотерапию и самопсихотерапию. Только если и когда сё это оканчивается фиаско, пытаюсь помочь сам. К сожалению, получается не всегда из-за всё тех же дефицита мотивации и внутреннего сопротивления пациента.

• Для чего людям нужна грусть? Как это, может, ни будет странным для кого-то, грусть это позитивное переживание. Если и когда человек перманентно весел, в непрестанно приподнятом настроении, либо неизменно спокоен, почти наверняка у него какое-то психрасстройство. Состояние грусти обучает нас рефлексии, со-переживанию, со-страданию, мотивирует к добрым поступкам, придающим смысл нашей жизни. Грусть побуждает нас обдумывать свои ошибки и метаморфировать себя. Способность грустить критично важна для эффективного переосмысления жизненного опыта, для психических обучения и адаптации.

Однако грусть, если мы не рассматриваем феномен скорби (горя, реакции утраты), в норме не должна длиться слишком долго. Какого-то норматива здесь нет, но грусть, продолжающаяся дольше двух недель, побуждает предполагать депрессию (не всегда это так). Функция грусти — помощь в преодолении психического затруднения (неуспеха, реакции утраты, фрустрации и пр.). Если затруднение уже преодолено (либо не может быть преодолено и с ним нужно смириться), а грусть осталась, вероятно, мы имеем дело с депрессией. «Вероятно» — не стоит спешить с выводами и разумно устанавливать факты на основании сведений о фактах.

Как остроумно выражаются некоторые психиатры, при депрессии «сниженное настроение начинает кормить само себя». Причина грусти при депрессии не адекватна силе и продолжительности грусти. Грусть при депрессии не усиливает адаптационные возможности психики, а ослабляет их. Часто развиваются раздражительность и тревожность. Прошлое и будущее представляется только и исключительно в мрачном свете. Если был оптимизм, он сменяется пессимизмом. Если человек был характерно пессимистичным, его пессимизм значительно усиливается — «Всё плохо! Всё плохо. Везде одни только трагизм и безысходность».

Существует и такой феномен как «светлая грусть». Если мы успешно пережили реакцию утраты (горе) близких людей, мы вспоминаем их со светлой грустью и улыбкой, наши слёзы тогда матследы душевного тепла, не мучительной тоски и чувства вины, самобичевания. Светлая грусть — крайне доброе переживание, свойственное психически здоровому человеку, и способствующее духовному развитию. Неспособных к таким переживаниям людей называют «чёрствыми», «бездушными». К сожалению, на TJ они в особенно высокой концентрации.

• В медицине дифференциальная диагностика вообще и дифференциальная диагностика психических болезней в частности это «высший пилотаж». Особенно дифференциальная диагностика депрессии. Почему? Вот поэтому: 👇🏼

•• В нозологической парадигме (болезнь → синдромы → симптомы), депрессия не болезнь, а только её синдром с букетом симптомов. Депрессивный синдром может быть встроен в соматические заболевания (гастрит, язвенная болезнь и пр.), что требует от психиатра широкого врачебного кругозора. Депрессия может быть частью различных психических заболеваний (шизофрения, биполярное аффективное расстройство и пр.). Чтобы вылечить депрессию, необходимо сосредоточиться на лечении основного заболевания. К сожалению, в реальной психиатрии такой подход крайне редок — лечится следствие даже без попыток отыскать причину.

•• Депрессия может быть скрытой (ларвированной, маскированной). Такая депрессия внешне может проявлять себя крайне, крааайне причудливо. Например, много лет назад у меня получилось помочь пациенту с депрессией, главным симптомом которой был… метеоризм (если интересно, могу рассказать подробно). Он безуспешно ходил по врачам то ли шесть, то ли восемь лет. Либо стремление к самоубийству может быть почти моносимптомом (или прочие симптомы на уровне субдепрессии). Пациент при этом может быть внешне весёлым, любителем травить анекдоты и «душой компании». Один такой казус окончился трагично на моих глазах (могу рассказать подробно).

•• Особые трудности с диагностикой субдепрессии (малой депрессии), когда симптомы депрессии трудно уловимы и от психиатра требуется большая наблюдательность, а также профессиональная «чуйка». В Википедии пишут: «Диагностику малой депрессии по-прежнему проводят в соответствии с „экспериментальными критериями Фейгнера“: подавленное настроение и ангедония в течение не менее двух недель и любые два из девяти критериев большой депрессии». Мне видится, что этих критериев критично недостаточно. Если интересно, почему, объясню в следующих постах, ибо тема относительно большая.

Вопрос № 2: Доселе видел у вас лишь описание тяжелейших случаев, где больной буквально не может заставить себя помыться и поменять себе постельное белье — это непременные спутники той самой настоящей депрессии, или всё-таки более лёгкие формы также возможны?

Саша, так я описал депрессию средней степени, не «тяжелейший» казус. Такое происходит у пациентов с депрессией часто, но они редко рассказывают об этом после выздоровления — им стыдно. При тяжёлой депрессии пациенты редко способны заботиться о себе вообще. Если они одиноки, они почти обречены на погибель. В стационаре или если есть умелые заботливые близкие, их кормят из ложечки или через зонд, моют как «брёвна», клизмят. Они совсем или почти совсем не разговаривают, часто никак не реагируют на внешние раздражители. Это те самые «живые трупы», о которых написал чуть выше.

Как уже рассказал, депрессия может быть «лёгкой» или в стадии субдепрессии. Чем «легче», тем больше пациентов. «Лёгкие» пациенты обычно производят впечатление «всегда грустных» («унылых»), и лицом, и поведением, и говорильней. Могут ненадолго оживляться после приёма алкоголя, но нередко при этом ведут себя неадекватно ситуации. Например, могут с бухты-барахты расплакаться или разгневаться и устроить дебош, истерику. Нередко проявляют раздражительность, озлобленность, бывают грубы, хамят, поднимают себе настроение троллингом. Таких людей немало, если не сказать много, на TJ.

При «лёгкой» депрессии и, тем более, при субдепрессии, как правило, сохраняется трудоспособность, пациенты ходят на работу, прибираются дома и всё такое. Если такой пациент был опрятным до депрессии, он редко становится неряшливым в результате «лёгкой» депрессии. Что огорчительно, «лёгкая» депрессия редко побуждает обращаться к психиатру. Пациенты живут в таком состоянии не только годы, но и десятилетия, и даже всю жизнь: «Ну, таков мой характер, что ж поделать? 🤷🏼‍♂». Депрессия развивает у них акцентуацию личности (психопатию), которую уже невозможно устранить полностью психофармой, можно только частично компенсировать с помощью немедикаментозной психотерапии и самопсихотерапии. В том числе поэтому важно начинать лечение депрессии как можно раньше и проводить его как можно более интенсивно.

Вопрос № 3: Или более лёгкие формы — просто тревожные расстройства, но не депрессия?

Саша, хотя тревога часто сопутствует депрессии, тревожный синдром это иной психиатрический феномен. Иначе говоря, депрессия может протекать и совсем без тревоги. Классическая депрессивная триада: витальная тоска («Жить не хочу и сердце болит!») и психомоторная заторможенность («Не хочется, да и не можется, ни размышлять, ни двигаться. Пропади оно всё пропадом!»). Однако из-за их взаимосвязанности для удобства они объединяются в один тревожно-депрессивный синдром (ТДС). Часто для успешного избавления от ТДС достаточно монотерапии каким-то одним антидепрессантом (годный ответ наблюдаю, например, на сертралин). Вместе с депрессивными симптомами редуцируется и тревога (либо наоборот).

Наблюдаю здесь и некоторые проблемные психиатрические вопросы, а именно:

•• Затянувшийся тревожный синдром порождает развитие псевдодепрессивной симптоматики. Пациенту диагностируется депрессия и ему назначается соответствующая психофарма. Хорошо если это АД с анксиолитическим эффектом. Если нет, нет и эффекта. У психиатра смятение, пациент огорчён. Начинается долгий перебор АДов, часто слепой, пока не попадается анксиолитик. На диагностическую ошибку указывает и то, что таким пациентам может помочь курс транков либо вовсе немедикаментозная психотерапия или физические упражнения. Чего не наблюдается при подлинной депрессии.

•• Некоторые АДы действительно АДы или на самом деле анксиолитики? Есть, например, такой АД как сертралин (поп-название «Золофт»). Сомневаюсь в том, что он обладает антидепрессивной активностью (возможно, заблуждаюсь). Внимательно расспрашивая пациентов, которым он помог, видел, что первичной симптоматикой у них была тревога во всём своём разнообразии. И лишь позднее к ней присоединилась симптоматика сугубо депрессивная. Сертралин обладает ярко выраженным анксиолитическим эффектом, вероятно, уступающим только диазепаму. До начала его эффекта проходит намного больше времени, чем у других АДов (≈6 недель вместо 2-х). Когда же депрессия очевидно подлинная (в том числе без тревоги), сертралин в моём опыте наблюдений оказался бесполезным.

•• Псевдодиагнозы. Не только «практикующие психолухи», но и психиатры часто ставят «лирические» псевдодиагнозы, наблюдая на первом плане тревогу. Это не только печально известное «шизотипическое расстройство» (ранее «вялотекущая шизофрения»), но и «панические атаки», «синдром хронической усталости», «синдром выученной беспомощности», «социофобия» и пр. Некоторые из них есть в МКБ-10. Причин для такой «лирики» не вижу. Ибо в реальности для описываемых так недомоганий обычно эффективна обычная тактика терапии ТДС (но есть нюансы с психоговорильней). Важно здесь выяснить, что было сначала — тревога или депрессия. В то же время сильная тревога это частый дебют шизофрении, но для постановки диагноза «шизофрения» нужна совокупность иных симптомов.

Вопрос № 4: Суицидальные мысли — непременный спутник [депрессии] или лишь опция?

Явно выраженная тяга к самоубийству с отчётливыми намерениями убить себя у пациентов с депрессией бывает далеко не всегда (профильной статы у меня нет). При этом, как вижу и как уже затронул чуть выше, она не коррелирует с тяжестью депрессии. Как уже тоже упоминал выше, наблюдал тягу к самоубийству и вовсе как моносимптом при ларвированной депрессии. Более всего пациентов с депрессией и при этом с осознанной целенаправленной тягой к самоубийству видел на инет-ресе «Палата № 6» (из-за этого его одно время банили в Великороссии).

Так или иначе потерю интереса к жизни, нежелание жить, реже отвращение к жизни можно обнаружить, вероятно, у любых пациентов с депрессией. Реакция же на эти переживания, особенно после разъяснений природы депрессии, чаще типа такой: «Мне плохо, мне тоскливо, мне не хочется жить, но я понимаю, что это не я, а моя болезнь. Я всенепременно вылечусь и избавлюсь от этой гадости!». У некоторых пациентов (например, у меня) есть «иммунитет от самоубийства» (рассказывал здесь).

Саша, возможно, Вам лучше рассказать о том, что именно Вы описываете как «суицидальные мысли». Это ведь многообразный феномен — сеппуку, самопожертвование при подвиге, результат сверхсильных страха или фрустрации, деменции, депрессии и пр. При депрессии суицидальные тенденции одно из показаний для госпитализации.

Вопрос № 5: Медикаментозное лечение — без него никак? Какие эффекты сулит? А что если я был здоров, но всё равно принимал?

Много лет я слепо верил «практикующим психолухам» и считал, что избавление от депрессии без психофармы возможно. Однако всё никак не мог отнаблюдать соответствующие казусы. Спрашивал об этом знакомых психиатров: «Было в вашей практике излечение депрессии немедикаментозными методами?». Они пожимали плечами: «Не, не помню 🤷🏼‍♂».

Одно время (середина 80-х) меня воодушевила разгрузочно-диетическая терапия Ю. С. Николаева . Собственноглазно видел пациентов с многолетней и даже резистентной депрессией, которые вскоре после начала курса «впервые в жизни почувствовали себя „человеком“», абсолютно психически здоровыми людьми. Однако антидепрессивный эффект длился недолго, что-то порядка двух месяцев. В то же время не настаиваю на неэффективности РДТ, допускаю, что были допущены какие-то методические погрешности. Некоторые авторы указывают на необходимость диетического питания длительное время после РДТ.

Читал о воодушевляющих результатах «депривации сна» (лишение сна согласно определённой схемы). С успешными пациентами, юзавшими её, не беседовал. На глаза попадали тексты о неблагоприятной побочке и осложнениях при шизофрении.

В середине 90-х был восторг из-за оживления электро-судорожной терапии в связи с появлением нового оборудования и «безопасной» методологии. Однако при этом осторожно рекомендовалось юзать «безопасную» ЭСТ только при резистентных казусах депрессии, когда «хуже уже быть не может, даже смерть лучше». Запомнился рассказ ударника какой-то популярной рок-группы, который страдал резистентной депрессией более тридцати лет и прошёл курс ЭСТ: ≈«Меня как будто прочистили и промыли внутри. Сейчас я учусь жить новой жизнью нового человека — для меня жизнь без депрессии абсолютно новый опыт. Удивительно осознавать, что мой прежний жизненный опыт в своей массе не имеет никакого значения, ведь он был отравлен депрессией». ЭСТ лечили ГГ сериала «Родина».

Моё современное убеждение, основанное на моём опыте наблюдений и активной помощи пациентам с депрессией:

• Реальное полное избавление от подлинной депрессии без психофармы исключено почти полностью. Сведений о фактах аналогичной эффективности немедикаментозных методов у меня нет. РДТ, депривация сна, ЭСТ под вопросом.

• Психоговорильня эффективна только для формирования саногенного мышления и новых жизненных алгоритмов у пациента, который избавился от симптомов депрессии с помощью психофармы. Также психоговорильня нужна для профилактики рецидивов.

Саша, главный эффект антидепрессивной психофармы — ощущение себя «человеком». Как правило, это:

• Высокая стрессоустойчивость, адекватность страха. Так как реальная опасность в современной жизни встречается редко, это почти перманентное спокойствие. Например, если раньше Вы боялись уличных хулиганов, то теперь Вы либо спокойно и похихикивая убежите от них, либо приболтаете их и избежите драки. Если Вас таки побьют и Вы выживете, сохранив подвижность, либо спокойно встанете и направитесь в медпункт, либо спокойно телефонируете в «Скорую помощь» и сделаете заказ.

• Срокойная бодрость. Больше не нужно заставлять себя вставать с постели утром, даже если Вы не выспались. Вы можете ощущать себя невыспавшимся, усталым, но более нет чувств вялости и измученности. Проволочки («прокрастинация») останутся в прошлом. Вы будете начинать дела в назначенное время и перестанете мотивироваться страхом deadline’a. То есть Вы почти перестанете опаздывать как на встречи, так и с выполнением дел. Также Вы какое-то время будете удивляться своей усидчивости.

• Внутри появится чувство «горячего Солнца» (душевного тепла), энергии, любви к себе и к другим людям (нет, это не эйфория). Вы сможете намного лучше ладить с людьми, они начнут тянуться к Вам, испытывать к Вам уважение (признание важности и значимости Вас в их жизни). Вы начнёте ловить себя на том, что наслаждаетесь тем, к чему ранее были равнодушны. Например, какими-то видами природы, какими-то музлом, жрачкой. Услышите в музле то, чего не слышали раньше, почувствуете в жрачке то, чего не ощущали прежде.

• В Вас раскроются невиданные ранее творческие способности. Вы будете не только фонтанировать идеями, но и претворять их в жизни (у Вас ведь уже много энергии, помните?). Вы будете более складно говорить и писать (подходящие слова так и будут проситься на Ваш язык). У Вас могут появиться новые абсолютно неожиданные интересы. Например, один мой знакомый вдруг внезапно увлёкся гончарным делом и начал ваять такую керамическую посуду, какую я не видел дотоле (≈ретрофутуризм 60-х). Вы можете начать сочинять музло или худтексты, хотя никогда ранее не помышляли об этом.

Если у Вас нет депрессии, но Вы принимаете АД, результат будет от «ничего» до какой-то побочки, свойственной этому препарату (например, сонливость, сухость во рту и пр.). Если у АДа есть анксиолитический эффект, будете ощущать себя спокойнее. Например, от сертралина, с одной стороны, исчезнет тревога, с другой, сильная радость (восторг). Но в общем и целом, мировоззренчески, не изменится ничего. Скажем, не изменятся Ваши представления о прошлом и будущем, где при депрессии сплошные «чернуха с порнухой».

Дорогие камрады, здесь вряд ли больше ¹/100 того, что мне известно о депрессии, о жизни с ней и об избавлении от неё. Не хочется тащить сё это с собой в могилу, хочется поделиться, подарить свой опыт людям. Мож, успею ещё, как и прежде, порадоваться чьим-то успехам в избавлении от депрессии. Поэтому предлагаю ставить вопросы — буду стараться отвечать полно и добросовестно. 😊

И ещё… я не «кармадрочер», но Ваши «лайки» вид критично важной для меня обратной связи (тем более, что подавляющее большинство читателей не отписывается в комментах). Если вы хотите, чтобы я продолжал постить свои longread’ы, пожалуйста, создайте для меня мотивацию, показав, что вы меня читаете. Если и когда вы перестанете меня читать, если и когда я перестану видеть матследы вашего чтива, я перестану фладить — чесслово, ибо не способен писать в пустоту. 🤷🏼‍♂

--