Кого спасать, если всех не спасти?

Французская газета Le Monde выпустила ролик на своём ютюб-канале, в котором рассмотрела такую сложную этическую проблему, как приоритет лечения пациентов в условиях нехватки больничных мест.

На пике пандемии палаты интенсивной терапии больницы Сан-Флоран переполнены. В день, когда свободны только две койки, поступает сразу пять пациентов в тяжёлом состоянии. Школьник, 15 лет. Повар, 34 года. Офицер полиции, 23 года. Медсестра, 58 лет. Пенсионерка, 78 лет. Будучи в реанимационном отделении у всех пятерых есть шанс выжить, получить отказ в лечении или умереть.

Это событие гипотетическое, оно ещё не произошло; но скорее произойдёт, чем нет. С начала 2020 года возникновение вируса covid-19 переросло в пандемию, одну из самых значительных за последние десятилетия. В определённых странах, в связи с массовым увеличением количества пациентов, мы должны выбирать, кого лечить. Во Франции, ещё до того, как был достигнут пик эпидемии, число пациентов в реанимации уже превзошло то, на что была расчитана система здравохранения. В больнице Сан-Флоран ситуация следующая. Пять пациентов с дыхательной недостаточностью. И только две койки, оснащённые аппаратами ИВЛ.

Первое из возможных решений - не выбирать. Мы можем устроить жеребьёвку или же руководствоваться принципом порядка поступления в отделение, кто раньше приехал - того и класть. Следуя этому методу,
получим, что два человека, которые займут койки, будут полицейский 23 лет и пенсионерка 78 лет. Остальные три человека помещаются в список ожидания в надежде, что вскоре освободится место.

Через неделю офицер полиции выходит из реанимации живой. Но пенсионерка - мертва. Несмотря на всё полученное лечение, её здоровье оказалось слишком слабым. Люди в списке ожидания, моложе и в лучшем состоянии здоровья, выжили ли бы на её месте, получи они лечение. Но произошло всё иначе. В реальности они не были госпитализированы,
и все трое теперь мертвы. На самом деле, если пять пациентов имеют шанс выжить, если их госпитализируют, сама вероятность выживания не одинаковая для всех. Например, медсестра 58 лет имеет больше шансов выжить по сравнению с пенсионеркой 78 лет, здоровье которой очень хрупкое.

С этой точки зрения, положить пенсионерку вместо медсестры - всё равно, что избавиться от одной койки. Теперь медсестра, которая могла бы выжить, получив лечение, мертва. Но и пенсионерка - тоже мертва.

Чтобы этого избежать, мы могли бы сказать, что нужно, следовательно, выбирать, кого спасать. И среди пятерых отдавать приоритет тем, у кого больше шансов выжить. Сначала определим тех, у кого вероятность выживания выше. И для этого мы каждому присвоим число по шкале от одного до восьми. 1 - человек с идеальным здоровьем. 8 - выживание очень
маловероятно, даже при условии получения лучшей медицинской помощи.

В данном примере, полицейский получает 2 балла. У школьника 3 балла. У повара и медсестры - по 4 балла. У пенсионерки - 6. Таким образом, госпитализируем полицейского и школьника, и через неделю они выходят из больницы живыми. За это время повар, медсестра и пенсионерка умирают.

В итоге: 2 жизни спасли, и 3 потеряли. Но сравним с первым случаем, когда мы не делаем выбор между больными: 1 живой, 4 мертвы.
Так что, хотя в последнем случае и пришлось исключить людей (у которых тоже был шанс выжить), но с общественной точки зрения удалось спасти ещё одну жизнь.

Действительно происходит сдвиг с "мы концентрируемся на тебе, индивидуальном пациенте" на "мы концентрируемся на населении пациентов" - говорит Дуглас Уайт, специалист по интенсивной терапии и этики Питтсбургского университета.

Согласно ему, так как мы не можем вылечить всех, то общественный интерес должен в этом случае превалировать над индивидуальным. А это значит - спасти как можно больше жизней. Но и здесь не всё так просто.

Допустим, что в нашем втором примере с отбором пациентов, в больнице Сан-Флоран освобождается ещё одна койка.

Если мы собираемся спасти как можно больше жизней, мы должны сначала вернуться к тем людям, которые имеют наибольшие шансы выжить.
Проблема в том, что их двое: повар 34 лет и медсестра 58 лет. По шкале здоровья у них у обоих по 4 балла. А значит и одинаковый шанс вылечиться. Ну, так а на этот раз кого спасаем?

Дуглас Уайт: "Если думать о том, чтобы сделать наибольшее благо для наибольшего числа людей, то характерный способ мышления здесь такой - спасти наибольшее число жизней и способствовать спасению большего суммарного количества лет дальнейшей жизни."

Согласно Дугласу Уайту, если число спасённых жизней будет одинаково, то приоритет в этом случае нужно отдавать будущему количеству лет жизни. То есть тому человеку, кто будет дольше жить.

В нашем случае ни повар, ни медсестра не имеют никаких тяжёлых заболеваний, которые могли бы сократить время их жизни. Со своими 34 годами повар имеет большую ожидаемую продолжительность жизни по сравнению с медсестрой 58 лет. Здесь, следуя этой логике, жизнь повара
имеет большую ценность, чем жизнь медсестры. Его кладут в больницу - он выживает, медсестра - умирает.

Именно такой способ разрешения данного вопроса сегодня является главенствующим. С начала 2020 года, чтобы противостоять эпидемии covid-19, рекомендации, основанные на этом принципе, распространялись в европейском научном медицинском сообществе. Во Франции два подобных документа, направленных в медицинские учреждения, выложили в сеть в марте 2020. Там мы находим и шкалу здоровья, и принцип учитывания возраста больного; и все этапы рассмотрения случая, которые должны пройти врачи при принятии решения.

В Италии, где эпидемия унесла больше всего жизней, мы читаем следующее:
может быть необходимым установить возрастной предел для оказания пациенту интенсивной терапии. Речь идёт о том, чтобы приберечь ресурсы для тех, кто имеет самые большие шансы на выживание и тех, кто предположительно будет жить дольше. Цель - стремиться к "наибольшему числу" (количество выживших + суммарное количество лет будущей жизни).

Меду тем, тот гипотетический случай в больнице Сан-Флоран, уже обсуждался в Сиэтле в 2009 году. На общественном собрании присутствовали сотрудники больниц: врачи, санитары и др. И обычные граждане. Этим двум группам был задан следующий вопрос.

В США всё немножко подругому. В последнее десятилетие протокол медицинской сортировки пациентов, или триажа, адоптируется и распространяется на локальном уровне. Для одобрения протокола консультируются с врачами, специалистами по этике, но также и с простыми гражданами.

Дуглас: "мы действительно работали над вовлечением общественности на протяжении трёх-четырёх лет". И их участие - не для галочки. В протоколе Дугласа Уайта именно граждане выступили против категоричного исключения людей со слабым здоровьем, хотя в других протоколах могли быть приняты и противоположные решения.

Дуглас Уайт: "это невероятно сложное с этической точки зрения решение, и именно общество испытает в итоге на себе результат триажа. (перевёл Иван Прохоров)

#covid19 #здравоохранение